Los planes de salud te ayudarán a pagar el costo de ciertos medicamentos recetados. Los medicamentos del “formulario” o lista aprobada de tu póliza generalmente serán menos costosos aunque, dependiendo de cada caso en particular, podrías adquirir otros medicamentos que se encuentren fuera de la lista.

¿Mi póliza de salud cubre los medicamentos que el médico me recetó?

Para saber qué recetas están cubiertas por tu plan de salud, sigue cualquiera de estos pasos:

• Visita el sitio web de tu aseguradora para revisar una lista de recetas médicas que cubre tu plan.
• Consulta tu Resumen de beneficios y cobertura. Lo puedes obtener directamente de tu compañía de seguros o mediante un enlace que aparezca en la descripción detallada de tu plan en tu cuenta del Mercado.
• Llama directamente a tu compañía de seguros para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Ten disponible la información de tu plan. El número telefónico está disponible en el sitio web de tu tarjeta de seguro, en el sitio web de la aseguradora, o en la descripción detallada del plan en tu cuenta del Mercado.
• Revisa todos los materiales de cobertura que tu plan te envió por correo.
• Pregúntale a tu agente de seguros de confianza, él está capacitado para resolver todas tus dudas.

¿Qué hago si estoy en la farmacia para recoger mi receta y me dicen que mi plan ya no la cubre?

Algunas compañías de seguros pueden ofrecerte un resurtido único de tu medicamento después de que te inscribas por primera vez. Por ello, pregúntale a tu compañía de seguros si ofrece un resurtido único hasta que puedas discutir los próximos pasos con tu médico.

Si no puedes obtener un resurtido único, tienes derecho a seguir el proceso de excepciones de medicamentos de tu compañía de seguros, que te permite obtener un medicamento recetado que normalmente no está cubierto por tu plan de salud. Debido a que los detalles del proceso de excepciones de cada plan son diferentes, debes comunicarse con tu compañía de seguros para obtener más información.

Generalmente, para que tu medicamento esté cubierto a través del proceso de excepciones, tu médico debe confirmarle a tu plan de salud (oralmente o por escrito) que el medicamento es apropiado para tu condición médica según uno o más de los siguientes motivos:

• Todos los demás medicamentos cubiertos por el plan no han sido o no serán tan efectivos como el medicamento que solicitas.
• Cualquier otro medicamento alternativo cubierto por tu plan ha causado o es probable que cause efectos secundarios que puedan ser perjudiciales para ti.
• Si hay un límite en la cantidad de dosis que te permiten:
  • Que la dosis permitida no ha funcionado para tu condición, o
  • Es probable que la dosis del medicamento no funcione para ti según tu estructura física o mental. Por ejemplo, según tu peso corporal, es posible que debas tomar más dosis de las permitidas por tu plan.

Si obtienes la excepción:

• Tu plan de salud generalmente tratará el medicamento como cubierto y te cobrará el copago que se aplica a los medicamentos más caros que ya están cubiertos en el plan (por ejemplo, un medicamento de marca no preferida).
• Cualquier monto que pagues por el medicamento generalmente se tomará en cuenta para tu deducible y/o límites máximos de desembolso.

¿Puedo obtener el medicamento no cubierto durante el proceso de excepciones?

Mientras te encuentras en el proceso de excepciones, tu plan puede brindarte acceso al medicamento solicitado hasta que se tome una decisión.

Mi aseguradora rechazó mi solicitud de excepción. ¿Ahora qué hago?

Si tu compañía de seguro médico no paga tu receta, tienes derecho a apelar la decisión y hacer que un tercero independiente la revise. Obtenga más información sobre el proceso de apelaciones conversando con tu agente de seguros de confianza.

¿Puedo acudir a mi farmacia habitual a buscar mi medicamento?

Así como diferentes planes de salud cubren diferentes medicamentos, diferentes planes de salud te permiten obtener tus medicamentos en diferentes farmacias (llamadas “farmacias dentro de la red”). Llama a tu compañía de seguros o visita su sitio web para averiguar si tu farmacia habitual está dentro de la red según tu nuevo plan y, de no ser así, qué farmacias en tu área están dentro de la red. También puedes saber si puedes recibir tu receta por encomienda.

Contacta con un asesor financiero y agente de seguros que analice tus necesidades y el contexto actual de tus finanzas para así aconsejarte las mejores estrategias de acuerdo a tu situación particular. Isaac Caled, tu agente de seguros y asesor financiero de confianza, te atiende 100% en español. Solicita una sesión privada totalmente gratis haciendo clic aquí.