¿Qué es el Máximo Out-of-Pocket?
Un out-of-pocket máximum o desembolso máximo es lo máximo que debes pagar por año por los servicios de atención médica cubiertos. Cuando hayas gastado este monto durante el año de tu plan en deducibles, copagos y coseguros por atención y servicios dentro de la red, tu aseguradora de salud pagará el 100% de tus servicios de atención médica.
Un desembolso máximo te ayuda a controlar el costo de tu atención médica porque sabes el máximo que tendrás que pagar en un año. El desembolso máximo para los planes del mercado no puede superar una cantidad fija cada año. Para el año del plan 2024, el límite de desembolso personal para un plan del Mercado no puede ser superior a $9,450 para un individuo y $18,900 para una familia.
Los desembolsos máximos ayudan a las personas y familias a evitar problemas financieros importantes asociados con los altos costos de atención médica en años en los que necesitan mucho tratamiento. Sin embargo, existen algunas excepciones, así que asegúrate de comprender qué está cubierto y qué no. De lo contrario, puedes terminar con una sorpresa desagradable.
Entendiendo el Out-of-Pocket maximum
En general, un desembolso máximo es lo máximo que debes pagar por año por los servicios de atención médica cubiertos. Cuando hayas gastado hasta esta cantidad en tu atención médica en un año, tu aseguradora de atención médica pagará el 100% de tus costos de atención médica. Los deducibles, copagos y coseguros cuentan para su desembolso máximo según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
En la práctica, sin embargo, es un poco más complicado que eso. Por ejemplo, hay algunos costos que no están incluidos en tu desembolso máximo. Éstos incluyen:
- Tus primas de seguro
- Todo lo que gastes en servicios que tu plan no cubre
- Atención y servicios fuera de la red
- Servicios con costos adicionales
Estas excepciones significan que incluso cuando alcances tu desembolso máximo anual, aún tendrás que pagar tus primas para seguir cubierto. También debes procurar acceder a proveedores de atención médica dentro de la red porque los costos de los proveedores fuera de la red no son tomados en cuenta para tu Out-of-Pocket o desembolso.
Así mismo, los costos que no se consideran gastos cubiertos no cuentan para el desembolso máximo. Por ejemplo, si el asegurado paga $2,000 por una cirugía electiva que no está cubierta, esa cantidad no contará para el máximo. Esto significa que podría terminar pagando más que el límite de desembolso en un año determinado.
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